労災保険指定医療機関在宅療養支援歯科診療所
訪問歯科診療
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078-936-6540
受付時間:9:00~13:00 14:30~18:30水曜午後・土曜日午後・日祝除く
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介護保険
なし 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 不明
既往歴
なし 脳疾患 心臓疾患 肝臓疾患 認知症 変形症 骨折
その他
感染症の有無
梅毒 C型肝炎 B型肝炎 不明
診療の準備物が変わってくるため、事前にお聞きしております
お申込み理由
近隣駐車場の有無
有 無 不明
備考
その他、訪問するにあたっての注意事項等があればご記入ください
申込者様との続柄
本人 ご家族 ケアマネ その他
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